Ağrı bədəndə stress reaksiyası meydana gətirər. Bu da simpatik sistemin dövrəyə girməsinə, adrenalin və noradrenalin kimi hormonların ifraz olunmasına səbəb olur. Ad hərəkəti əsnasında bu maddələrin ifraz körpənin katlanabileceği nisbi oksijensizlik vəziyyətinin üst sərhədinin aşılmasına və körpələ əlaqədar istənməyən vəziyyətlərin meydana gəlməsinə səbəb ola bilər. Buna görə doğum hərəkətində ana namizədinin duyduğu ağrının dindirilməsi vacibdir.
Ad hərəkətinin birinci mərhələsində uterus sıxılmaları və serviksin açılması, hərəkətin ikinci mərhələsində isə körpənin qabaqda gələn qisiminin doğum kanalında irəliləməsi və ətraf toxumalarda gərilmə yaratması, epizyotomi açılması ana namizədinin ağrı duymasına yolaçar. Bu ağrının qəbul edilməsi bireylerarası əhəmiyyətli fərqliliklər göstərir: Ağrı eşiyi yüksək olan ana namizədləri bu ağrıları çox şiddətli olaraq algılamazken, ağrı eşiyi aşağı olanlar ağrını \”dözülməz\” olaraq təyin edə bilərik.
Bəzi ana namizədləri normal doğum sancılarını çəkməyi təbii olaraq qəbul edərlər və ana olma kimi müqəddəs bir məqsədə xidmət etdiyindən dözməyə çalışırlar. Təbii doğum adı verilən bu vəziyyətdə ana namizədlərinə özləri tələb etmədikcə ağrılarını yüngülləşdirmək üçün hər hansı bir müdaxilə tapılılmaz.
Ancaq ana namizədlərinin əhəmiyyətli bir qisimi doğum hərəkətinin verəcəyi sancılardan təbii olaraq qorxar və tibbin təqdim etdiyi imkanlardan faydalanmaq istəyirlər. İşdə epidural anesteziya bu məqsədlə inkişaf etdirilmiş və məşhur olaraq istifadə edilən etibarlı bir üsuldur. Məqsədi doğum hərəkətinin verdiyi ağrıları tamamilə dindirmək ya da ən azından dayanma bir səviyyəyə endirməkdir.
İndiki vaxtda bu qədər təsirli ağrı dindirmə üsulları varkən ana namizədinin doğum sancılarına \”katlanmasını\” gözləmək barbar və tibb xarici bir yanaşmadır.
Epidural anesteziya nədir?
Epidural (peridural) anesteziya ya da tez bilinən adıyla \”ağrısız doğum\”, doğum hərəkətində və ya sezaryan əməliyyatında ağrı hissini aradan qaldırmaq üçün istifadə edilən xüsusi bir regional anesteziya şəklidir. Ümumi anesteziyanın fərqi ana namizədinin əməliyyat əsnasında oyanıq olması və ətrafında olub bitənləri tamamilə qəbul etməsidir. İstənməyən təsir baxımından ümumi anesteziyaya görə olduqca etibarlı bir üsuldur.
Necə tətbiq edilir?
Epidural anesteziya ən sadə izahatla onurğa iliyi ətrafını xaricdən qucaqlayan dura təbəqəsi ətrafına (yəni epidural sahəyə) uyğun bir lokal (regional) anestezik dərman və özü narkotik analjezik (narkotik analjezikler klassik ağrı kəsicilərdən çox daha çox ağrı kəsici xüsusiyyətə sahib morfin törəməsi dərmanlardır) verilməsidir.
Epidural dekabr (sahə) yağ toxuması, limfatik kanallar və damarsal strukturlardan ibarət olan və kəllə bazasında onurğa başladığı yerdən belin bitimində Sakrum sümüyünün sonuna qədər davam edən məsaməli bir boşluqdur. Epidural aralığa daxil ya bel bölgəsində omurlararası bir boşluqdan (lomber epidural anesteziya), ya da daha aşağıda sakral kanaldan (kaudal anesteziya) olur.
Ana namizədi yan yatar ya da oturar vəziyyətdə diyar iynənin giriləcəyi bölgə antiseptik ( \”mikrob öldürücü\”) maddəylə silinir. Daha sonra olduqca incə bir iynəylə epidural aralığa girilərək anestezik və analjezik dərmanlar verilir. Dərmanlar tək dozada verilə kimi ümumiyyətlə qalıcı bir kateter yerləşdirilərək lazımlı vəziyyətlərdə anestezik maddə möhkəmlətməsi edilər. Möhkəmlətmə üçün inkişaf etdirilmiş və müəyyən aralıqlarla kateter dərman verilməsini təmin edən avtomatik nasoslar mövcuddur. Bəzi hallarda anesteziya doktoru bu dərmanları müəyyən aralıqlarla özü verməyi seçim edə bilər.
Epidural kateter. Bu Qət edərin bir ucu epidural sahədə sabit bir şəkildə durur. Digər ucu isə ya müəyyən aralıqlarla əl ilə anestezik maddə möhkəmlətməsi etmək üçün bir şpris bağlıdır, ya da sağ tərəfdə görülən və müəyyən fasilələrlə avtomatik olaraq dərman verən infuziya nasosuna bağlıdır. Epidural infuziya nasosu
Necə təsir edər?
Bədənin bütün orqanlarında ağrı reseptorları (ağrı qəbul edicilər) adı verilən strukturlar var. Bunların məqsədi bədənə zərərli ola biləcək bir faktoru (isti, soyuq, yaralanma, orqanların iltihablanması kimi) ağrı hissi oyandırma yolu ilə beyinə xəbər verməkdir. Beynin ağrı mərkəzi ağrını qəbul etdiyində avtomatik olaraq zərərli faktordan xilas olmaq üçün tədbir alır (atəşə dokunulduğunda əlin refleks olaraq çəkilməsi, bədənin bir yerində ağrı olduqda həkimə müraciət kimi).
Ağrı qəbulediciləri ağrılı xəbərdar edəni qəbul etdiklərində ilk əvvəl sinir lifləri köməyiylə onurğaya, buradan da beynin ağrı mərkəzlərinə xəbər çatır və ağrı hissi meydana gələr. Epidural anesteziya tətbiq ağrılı xəbərdar edən onurğaya çatar, ancaq iletiyi daha yuxarılara aparan liflər \”uyuşarak\” çatdırma xüsusiyyətlərini müvəqqəti olaraq itirdiklərini ağrı hissi meydana gəlməz. Bu isə doğum hərəkətinin birinci mərhələsində uterus sıxılmalarının verdiyi ağrını, ikinci mərhələsində də körpə doğum kanalında irəliləyərkən və doğularkən ətraf toxumalarda gərilmə və təzyiq nəticəsində yaranan ağrını və nəhayət epizyotomi açılan vəziyyətlərdə epizyotominin açılması və təmiri əsnasında duyulan ağrını aradan qaldırmada olduqca təsirlidir.
Bölgəyə verilən anestezik maddənin cinsi, sıxlığı, iynənin batırıldığı yer və ana namizədinin mövqeyi (baş aşağı doğru əyilmiş, üfüqi, baş yuxarıda kimi) verilən maddənin dağılmasını və bədəndə uyğunlaşan bölgənin genişliyini əhəmiyyətli nisbətdə təsir edər.
Epidural anestezidə \”uyğunlaşan\” (ağrı hissi aradan qalxan) bölgələr T10 (onuncu sinə qəfəsi (Thoracal) omuru) -L2 (ikinci bel (Lumbar) omuru) arasında qalan dermatom (bədənin \”coğrafi\” ağrı bölgələrinə verilən ad) bölgələrdir. Uyğun dozalarda istifadə motor liflər (yəni əzələlərin işini təmin edən sinir lifləri) \”uyuşmadığından\” ana namizədi özünü \”iflic olmuş\” kimi hiss etməz və qıçlarını bir məhdudiyyət olmadan hərəkət etdirə bilər.
İynə girildikdən sonra əvvəl bir test dozası tətbiq olunaraq dərmana həssaslıq və allergiya əlamətləri aranır, damariçi ya da subaraknoid bölgəyə (beyinomurilik mayesinin (spinal mayenin) olduğu bölgə) girilmediğinin zəmanət altına alınması üçün tam doza vermədən əvvəl bunlara aid əlamətlər axtarılar. İynənin doğru yerdə (epidural sahədə) olduğundan əmin olunduqdan sonra tam doza verilərək inyeksiya prosesi tamamlanır. Bölgəyə yerləşdirilən kateter köməyi ilə müəyyən fasilələrlə əl ilə və ya avtomatik infuziya nasos köməyiylə dərman möhkəmlətməsi edilər.
Epidural anesteziyanın nə kimi riskləri var?
Epidural anesteziya ağrı hissini ortadan qaldırmada olduqca təsirli və yan təsir ortaya çıxma riski də olduqca aşağı bir üsuldur. Ancaq epidural tətbiqlərinin bu mövzuda yetişmiş və təcrübə əldə etmiş anesteziya mütəxəssisləri tərəfindən tətbiq olunması lazımdır.
Qeyri-kafi anesteziya
Epidural anesteziya üsuluna uyğun edildiyində ana namizədlərinin təxminən 85% -ində tam təsirli olur. Ana namizədlərinin% 12ində qismən təsirli olarkən,% 3ün heç bir fayda verməz. Ancaq epidural anesteziyanın tətbiqi sonra təsirlərini göstərməyə başlaması və \”oturması\” zaman alan bir əməliyyatdır. Buna görə daha əvvəl çox sayda doğum etmiş və qısa müddətdə doğurması gözlənilən ana namizədlərinin epidural tətbiq mənasız ola bilər.
Kateter verilən dozaları arasının çox açılmış olması da epidural təsirinin keçməsinə və ana namizədinin təkrar ağrı duymasına səbəb ola bilər. Bu vəziyyətdə yeni bir inyeksiya edildiyində ilk inyeksiya təsiri əhəmiyyətli nisbətdə ortadan qalxdığında ağrı hissinin təkrar azalması zaman ala bilər.
Nadir hallarda epidural anesteziya doğumun ikinci mərhələsində lazımlı olan pərinə anestezisini təmin qeyri-kafi ola bilər. Bu vəziyyətdə körpə doğularkən, epizyotomi açılarkən və təmir edilərkən əlavə bir regional anesteziya lazım ola bilər.
Hipotansiyon (təzyiqin düşməsi)
Epidural anesteziyanın ən sıx görülən yanetkisi hipotansiyondur. Üsul ağrı liflərini dövrə xarici buraxarkən yaxın Qonşuluqda olan simpatik sistem lifləri də əlil qala bilər. Bu simpatik sistem lifləri damarların müəyyən bir gərginlikdə qalaraq damariçi təzyiqin normal sərhədlər içərisində tutulmasında əhəmiyyətli rol oynayarlar. Simpatik liflərin devredışı qalması vəziyyətində damarlar bu uyarandan qapalı qalanda genişləndirir, qan qıçlarda göllenir, ürəyə dönən qan miqdarı azalır və təzyiq düşə bilər. Ancaq epidural başlamazdan əvvəl ana namizədlərinə təxminən bir litr bir maye yükləməsi edildiyində hipotansiyon nadir görülər. Müəyyən bir mərhələyə qədər təhlükəsi olmayan və müxtəlif tədbirlərlə (təkrar sürətli bir şəkildə maye verilməsi, ana namizədinin sol yanına çevrilməsi, qıçlarının yuxarı qaldırılması və lazımlı vəziyyətlərdə damarların sürətlə kasılmasıyla təzyiqi normala çevirən dərman (efedrin) verilməsi kimi) normala döndürülebilen hipotansiyon irəli vəziyyətlərdə körpənin zərər görməsinə səbəb ola bilər. Təcrübəli bir anesteziya mütəxəssisinin həm hipotansiyonla qarşı-qarşıya qalma ehtimalı daha aşağıdır, həm də baş verir bu vəziyyətlə sürətli və təsirli bir şəkildə başa çıxa bilər.
Hipotansiyon özü ilə gətirdiyi təhlükələr səbəbiylə ortaya çıxması istənməyən və ortaya çıxdığında da sürətlə aradan qaldırılması lazım olan bir vəziyyətdir. Bu məqsədlə ümumiyyətlə anesteziya mütəxəssisləri epidural keçmədən əvvəl ana namizədinin damar yatağının dolmasını təmin etmək üçün serum yolu ilə təxminən bir litr maye verirlər. Daha sonra epidural aralığa anestezik maddənin ilk verilişində və hər tekrarlanışında təzyiq taxıban 20 dəqiqəlik dövrdə çox tez-tez qiymətləndirilir və aşağı olması vəziyyətində yuxarıda bəhs edilən tədbirlər alınaraq təkrar normala döndürülməyə çalışılar.
Anestezik dərmanın subaraknoid boşluğa (spinal mayenin içinə) verilməsi
Dura təbəqəsinin keçilərək anestezik maddənin birbaşa beyinomurilik mayesinin (spinal mayenin) gəzdiyi subaraknoid boşluq içinə verilməsi çox nadir də olsa mümkündür. Bu vəziyyətdə spinal anesteziyanın bütün istənməyən təsirləri (ani təzyiq düşməsi, motor liflər uyğunlaşma və gec dövrdə şiddətli başağrıları kimi) ortaya çıxa bilər.
Stansiya sinir sistemi və ürək-qan dövranı sistemi üzərinə təsir
Epidural bölgəyə verilən dərmanın maksimum dozlarının aşılması və / və ya dərmanın səhvən damar içinə verilməsi vəziyyətində həm beyin həm də ürək mənfi təsirlənə bilər. İlk əlamətlər ümumiyyətlə konvulziyon (sara tərzi sıxılmalar) şəklində ola biləcəyi kimi çox yüksək qan səviyyələrində aritmiler (ürək atışlarının düzensizleşmesi) və ürəyin dayanması söz mövzusu ola bilər. Bu istənməyən vəziyyətlər indiki vaxtda çox çox nadir görülürlər.
Total spinal anesteziya
Epidural təsir sahəsinin xaricinə çıxması və təsirin C5-C6 (boyun səviyyəsi (Cervical) səviyyəsinə çatması və tənəffüs əzələlərini dövrə xarici buraxması da indiki vaxtda nadir görülməkdədir.
Epidural bağlı meydana gəldiyi iddia edilən qalıcı iflic kimi hallar indiki vaxtda çox nadir görülər hala gəlmişdir.
Epidural anesteziyanın doğum hərəkətinin seyri və körpənin sağlamlığı üzərinə mənfi bir təsiri varmıdır?
İstifadə edilən dərmanlar qana çox az keçdiklərini və geçseler də plasentadan keçib körpəyə çatdıqlarında qısa müddətdə parçalandıklarından körpə üzərində mənfi bir təsir gözlənilməzdir. Yenə də epidural tətbiq olunduqdan sonra ən az 30 dəqiqə ərzində körpə kardiotokografi ilə diqqətlə izlənilir.
Epidural anesteziyanın tətbiq başlanacağı vaxt çox əhəmiyyətlidir. Gerçək doğum hərəkəti başlamazdan əvvəl tətbiq olunan epidural doğum hərəkətinin nizamını poza bilməkdədir. Ana namizədlərinin gerçək doğum hərəkətindən əvvəl ağrı duyması vəziyyətində epidural tətbiq oluna bilməz, ancaq lazımlı vəziyyətlərdə narahatlığı və ağrını aradan qaldırmaq üçün çox lazımlı olduğunda bəzi dərmanlar verilə bilər. Epidural anesteziya uyğun zamanda başlandığında doğumun birinci mərhələsidir müddəti üzərinə təsir etməz.
Ancaq epidural tətbiqlərində ən tez müşahidə edilən vəziyyət doğumun ikinci mərhələsidir uzanmasının. Bu vəziyyət ana namizədinin təsirli ıkınabilme xüsusiyyətinin azalmasına bağlıdır. Ad hərəkətinin həddindən artıq uzanması vəziyyətində doğumun vakuum, forsepsi ya da sezeryanla reallaşması üçün lazım ola bilər.
Epidural anesteziya kimlerde tətbiq?
Bu anesteziya şəkli aktiv qanaması olan, həddindən artıq qanama və ya digər səbəblərə bağlı təzyiqi aşağı olan, istifadə anesteziya maddələrinə allergiyası olan, iynənin batırılıacağı bölgədə infeksiyası olan, nevroloji xəstəlik şübhəsi olan, trombosit sayı 100.000 altında olan ana namizədlərinin və burada bəhs edilməyən bəzi nadir hallarda tətbiq edilmir.
Ana namizədinin istəməməsi də digər bir uygulanmama səbəbidir.
Ağır preeklampsi vəziyyətlərində isə anesteziya mütəxəssisləri arasında görüş fərqlilikləri olmasına qarşı çox hallarda müvəffəqiyyətlə tətbiq olunur.
Alternativ (fərqli) tətbiqlər
Epidural bölgəyə lokal anesteziya maddəsi verilmədən birbaşa narkotik analjezik verilməsi
Subaraknoid bölgəyə qalıcı kateter yerləşdirilməsi
